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IP属地：湖北省武汉市
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上图为：导医台前，护士向病人解释医改政策。
中图为：社保科里，病人向医护人员交出证件，办理入院手续。
下图为：医生杨安贵询问住院病人病情。
编者按
10日，以药品价格零差率销售和提高诊疗费——“一降一升”为标志，我省28家县级公立医院综合改革试点启动。作为试点，意味着先行先闯，没有石头可摸；意味着格外的勇气和力量，或趟出新路，或撞有痛伤。启动日当晚，记者曾分赴各试点医院，带回体验报告（见本报11日11版）；一周后，记者再赴试点，聚焦钟祥市人民医院，以钟祥探索为范本，以期观察荆楚新一轮医改步伐如何坚定前行。
门诊没有挂号窗口
15日上午9：30，走进钟祥市人民医院门诊大厅，这应该是医院一天中看病的高峰时段，但没有见到人挨人的挂号场景。转了一圈，竟然没找到挂号窗口。
询问导医，在该院只要办张就诊卡，无需挂号，就能直接去科室看病。正好一位老大爷带着孙子看病。爷孙俩来到就诊卡办理处，拿出农合卡，工作人员先刷卡读取信息，再刷就诊卡，农合卡里的个人信息复制到就诊卡中，工作人员请爷孙俩持卡直接去儿科看病。全过程没超过1分钟。
来到儿科分诊台，护士接过就诊卡，在读卡器上一刷，电脑自动排号，前面还有11人，他俩在候诊区坐下，安静等待叫号。
记者观察，半小时后，爷孙俩进了诊室。
“先看病，后交钱”
14日下午，钟祥市旧口镇陈院村59岁的陈发芝被自家耕牛顶伤，左肩不能动弹。老伴送她到市人民医院时已是夜里，两人慌忙中什么都没带，摸遍全身只有十几块钱。
在病房普外一科，护士黄蓉一边为陈发芝处理伤口，一边介绍医院现在已经实行住院先看病后交钱，小黄叫来值班医生为他们办理了住院手续。
陈发芝简直乐得忘了痛。“住院不用先交钱！真没想到啊！太为病人着想了！”
第二天，老伴一大早就回家拿身份证、农合卡去了。
卡取来后，黄蓉带着陈发芝的老伴补办住院手续，先签一份《住院治疗费用结算协议书》。根据协议，患者与医院以书面形式约定，住院期间不向医院缴纳住院押金和其他费用，医院也不得向患者催费，患者农合卡交由医院抵押，出院结算时一次性交纳自付费用。
黄蓉还告诉老人，如果出院时因为困难无法按时结算费用，还可以申请签订延期或分期付款协议，两年内交齐费用即可。
药品价格下降23%
心血管内科31床的退休干部周德东老人高血压发作，10日住进医院，“5天了，没有护士找我催费，每天用药治疗的清单清楚明白。”
长期服药的老人对药价非常敏感，“常吃的利群地平片和50mg倍他乐克，医院卖得比外面药店还便宜4毛和9毛钱，这样的改革是真改！”
医院的药低于药店，价格是如何降下来的？
药剂科主任李锐介绍，钟祥市在湖北省首先推行在省药品中标价格以内，探索建立二次谈判遴选采购机制，采购价在中标价基础上再下浮8%以上，有效降低药品采购价格，更多地让利于民，市民实际支付药费最低下降将达到23%以上。
李锐拿起手边一盒名为思连康的药，这种药为小儿及消化内科常用药，治疗腹泻、肠道菌群失调，电脑显示该药改革前零售价37.82元/盒，省药品中标价格32.56，而医院改革后目前的零售价为29.6元/盒。
每月播放曝光片
在钟祥市人民医院门诊大厅里，放着一块醒目的展牌，红笔书写的是医务人员“好人好事宣传”，黑笔书写的是“违规违纪曝光”。两栏并排刊登，指名道姓，事件回放，处置公布，毫不含糊。
每月，全院召开一次职工大会。会前首先播放院办拍摄的当月曝光片。
在院办电脑里，记者调看了上月的曝光片。
片长15分钟。影片中，通过早、中、晚不同时段的录像及抓拍，展示科室管理、服务及医疗质量安全工作中的问题场景多达40个！
综合一科的主治医师杨安贵告诉记者，在7月的曝光片里，他们科因为一例超出单病种限费事例而曝光，科室受到处罚。现在每月播放曝光片，在该院已确定为制度。杨安贵感慨说：不敢不认真负责！
副市长深夜讲述医改故事
“早该这样改了！”“这次是真改实改，没搞花架子”……在钟祥市人民医院采访，记者听到从医生到患者都如此评说。
14日深夜11点半，记者专访钟祥市副市长王艳娟时，转告这些评价，王艳娟欣慰地笑了。
她给记者讲述了关于钟祥医改的故事。
提议曾经被否决
县级公立医院改革，“一升一降”是规定动作。要进一步推进医改，除了做好规定动作外，还应该有自选动作。钟祥的自选动作从哪里切口？
市委市政府主要领导了解到山东兖州中医医院推行“先看病，后交钱”模式获得成功，于是在市长办公会提议，在市人民医院借鉴推行兖州模式。
没想到，这一提议，遭到大多数人的质疑：医患诚信如何确立？逃费率会不会猛增？医院能不能支持下去？质疑声中，提议被搁置。
再观察，再思考。眼看9月10日来临，9月1日，市领导再次提议，政府决策，必须秉承民生是第一事务，站在“幸福钟祥，惠及民生”这个角度推进医改。改革就是要尝试，可以先考察，先试验，探索前行。
千里夜奔兖州取经
当晚6点半，市政府会议结束，市领导率队，相关部门和市人民医院院长一行10人，驱车赶往兖州，子夜时分夜宿兰考，清晨6时启程赶赴兖州。实地调研一天后，当即归返，又一个凌晨2点多回到钟祥。
很累，但大家都很兴奋。短短一天，眼见了先行者如何吃螃蟹。
兖州中医院实行“先看病，后交钱”，实质上迫使医院形成倒逼机制，医院看不好病，老百姓当然不给钱。而实际上，去年兖州中医院诊疗业务量大幅增加，患者逃费率却不足千分之一。
尊重患者，信任患者，服务患者，患者自然以信任相回报。
考察队的顾虑打消了，自选动作的改革切口明确了！
方案再次提交市长办公会，一致通过。
勇敢兜底一个月
公立医院管办分离是大方向。政府作为在哪里？
服务。 兜底。
据测算，钟祥市人民医院在药价下降后，年减少收入1600余万元。为此，市政府从政府财政预备金中拨付1200万专项资金，并争取荆门市支持50万元，予以补贴。
提高诊疗费后，未参保参合人员不能报销，需自己承担增加的费用。市政府决定，一个月内，这部分资金全部由财政兜底。
“市里财政状况并不宽裕。但我们只有一个信念，发展是第一要务，民生是第一事务。有一种勇敢叫为了群众而努力。医改关系千家万户，打光最后一颗子弹，也要坚持到底。”王艳娟对记者说。
钟祥还在探索中
政府无限兜底并不现实。如何让公立医院步入良性循环？
王艳娟称，关键是构建强大而健康的造血功能。
前期，钟祥是全省医改先进县市之一，已实现乡镇公办医疗机构和村卫生室基本药物全覆盖，新农合和医保基本全覆盖，基层卫生服务体系初步形成。
医改，还处于不停歇的进行时。
钟祥市人民医院推行综合改革，目前只是迈出第一步。更多的自选动作，设计者与实践者还在紧锣密鼓地磨合。
药房托管。方案已定，网上招标，已有11家企业申报；
组建医疗集团。由市人民医院牵头，与9家乡镇卫生院携手建立服务新机制，优质医疗资源下沉，推行双向转诊；
寻求整体托管。投入数亿元建设市人民医院新院区，计划由省内三甲医院托管，以实现服务水平、人才培养机制的突破；
……
访谈结束之际，王艳娟这样作结束语：
县级公立医院改革，只要公立，公益，公心，自会有公论。
被高估的与被低估的
——药与医的自白
我是一盒盐酸二甲双胍片。
从药厂生产线上出生的那一刻开始，我就深知我的使命在于治病救人。
可是，令我伤感的是，听到最多的是“药价太高”、“吃不起药”的指责声。
我也身不由己。我和同类们从走下生产线，就开始走向不一样的去处。
我就被渠道商带走，我在渠道商之间辗转，然后又看到了种种潜规则。
到了医院药房，我发现自己的身价猛涨到了32.02元，我的心开始感到惶恐。
到了9月10日，政府下令取消药价加成。在钟祥市人民医院的药房，我的价格一下就降了23%。一个老大爷买走了我，他说每个月能够省去将近200元开支。
我的身价降低了，但我快乐多了。
我知道，随着改革深入，我还有降价的空间。可能还需要时间，但请坚信。
我是钟祥市人民医院呼吸内科主治医生苏兵。
过去，看一次病诊疗费6元，10日起，县级公立医院改革启动后，提高到17元。这增加的11元，让我和同事们激动。因为，医生的价值提升了。虽然额度还很小，但是我们感受到了被尊重。
以前，医院收入更多地靠卖药品。此番药价下调，诊疗费提高，一升一降，体现了医改的指挥棒的导向。国家全力以赴推进医改，目标为的是缓解百姓看病难，看病贵。
在改革的推动下，医院确定了更科学的临床路径，指定诊疗方法和用药；单病种付费，科学制定每种疾病的偿付标准。我们正在通过这些诊疗模式创新，提升诊疗水准，改善服务质量，让病人花销少，看好病。最近我发现周围病人和我们之间的纠纷少了，全院通报今年以来只有2起医疗纠纷。
这样一种氛围，是我们医者期盼的，相信也是患者期盼的。
院长医改日记
写作者：钟祥市人民医院院长常会清
9月9日
心情有点激动，明天就要启动改革了。对住院部要求，已参保、参合的在院患者，同样享受“先看病后交钱”，率先与他们签订服务协议，这样就不会造成政策不公平，不会引起患者不满。
晚7时，门诊、住院收费系统正式切换运行。
9月10日
改革第一天，各方关注。真忙晕了，累极。晚7点，拿到统计数据还是很开心：全天门诊量716人次，新入院住院102人，药品收入136488元，其中门诊42561元，住院93927元，降价让利患者31626元，药品收入占总收入比重较改革前下降25.1个百分点。全天总收入与改革前基本持平。
9月11日
一大早，接到市政府通知：所有医保、新农合以外病人，提高诊查费部分暂不由患者承担。
这为我们解决了大难题。如果对这部分病人突然提高收费，将很可能带来医院的不稳定。但这只是暂时解决，希望能早点拿出长期化解措施。
9月12日
人民医院新院区拆迁规划已经开始，规划用地570多亩，建设资金5亿多元，规划床位1200张以上。全院综合改革工作专班成员会上，大家信心十足。我提出由省内著名三甲综合医院托管新院区，有人认同，有人质疑。
9月13日
今天，到市卫生局讨论筹建医疗集团事宜。这有利于逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，有利于实现使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出市的目标。
9月14日
探索建立二次谈判遴选采购机制，采购价在中标价基础上再下浮8%以上，已经在全市率先实行。接下来要真正医药分开，计划通过招标形式，将药房托管给实力强的药品配送企业。
9月15日
上午去新院区拆迁工程现场考察。得到一个好消息，市政府原则上同意启动寻求三甲医院托管人民医院新院区计划。
9月16日
难得的周日，但还是去门诊、病房查看一遍。与主管王副市长、卫生局蒋局长进一步沟通药房托管、筹建医疗集团事宜。两项计划将于下月实质性启动。
记者微言
走在鲜花与荆棘路上
姜平：医改是民生大课题，是一条鲜花与荆棘共生的长征路。观察钟祥探索，管中窥豹，我们看到县级公立医院综合改革，直指“以药养医”，正迈向改革深水区。
周志兵：钟祥医改有两大创新亮点：药价在取消15%加成的基础上，建立二次谈判遴选采购机制，采购价在中标价基础上再下浮8%以上，综合降价超过23%，高于全省水平；对住院病人，推行“先看病，后交钱”新模式。
龙华：“先看病，后交钱”，表面倒换次序，实质则是尊重患者，尊重生命。倒换，迫使医院以倒逼机制转变服务理念，提升服务质量。
陈屿：改革着眼的是逐步解决群众看病难、看病贵。在诸如挂号、办卡等这些细微之处，钟祥市人民医院运用信息化等手段，化解百姓不便，让利于百姓。
周志兵：在以药补医机制下，药品是医院重要经济命脉，打破这种机制，相当于革自己命。医院、医生从药品中获得的利润越低，医疗服务才能回归以技术获取价值。
龙华：此轮医改，不是“一升一降”了事。钟祥市人民医院正在推进药房托管、与9个乡镇卫生院组建实质性的医疗集团、内部分配机制改革等，甚至在酝酿主动邀请省内大医院进行整体托管。我们看到的是一场充满激情的自我革命。
陈屿：医改中的政府作为非常关键。钟祥市为推进医改，挤出1200万元专项资金。这不是小数目，体现了政府决心，体现了民生优先的理念。
姜平：钟祥新一轮医改虽仅实施一周，但让人看到新希望，更看到一种不破不立的勇气。改革需要结合实际，钟祥探索是否值得推广与借鉴，或许尚待实践和时日检验，但他们的努力和勇气毫无疑问是值得尊重的。
本期图文：记者姜平 周志兵 龙华 陈屿 通讯员周培章 周群 周静 张君 王勤 |
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发表于 湖北省武汉市 2012-9-17 22:04:46
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