口腔癌手术医保报销是否有差额？

我家人62岁，男，广水人，于2019年9月在武汉协和医院住院做口腔癌手术，10月底出院，共花了差不多13万多，报销后费用八万多，按照湖北省新农合医保规定最少报销比例应在55%以上，目前计算比例在33%左右，想请问一下主要差在哪里？另外大病医疗不是存在二次报销的吗？为什么保险公司表示他们已经报销了，市核保站表示只有在医院的报销部分？想请问一下中间的差额在哪里？后续能否继续申报，因为后期还设计化疗，想了解一下报销完自己还需多少钱？如果能够报销又需要去找哪一个部门？

广水医保

网友您好：
您反映的问题已收悉，现回复如下：
经调查，您所反映的是广水市李店镇杨某某，2019年参加了广水市城乡居民医疗保险，因病于2019年9月24至10月29日在华中科技大学附属协和医院住院治疗，花费131267元。
一、关于医药费报销55%比例问题。住院费用报销金额不能简单的理解为住院总费用乘以55%的比例后得到的金额，其报销费用要剔除政策外由患者自付部分的费用，如扣除住院起付线、自费费用等。比如说《湖北省基本医疗保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》三大目录以外的费用都是政策外费用，都是自费费用，这个是不纳入报销费用进行计算的，剔除不能报销的费用后，再用可报销费用乘以55%进行计算报销金额。
二、关于二次报销即大病保险支付问题。这也不需要另行申报。医保经过多年运行，现在已经实现了联网结算，只要患者个人自付费用达到大病保险起付标准以上部分，医保软件就直接纳入大病保险报销，在所住医院出院时直接就补偿了。经核实，杨某某本次已报销大病保险13111.69元。
三、对涉及后期治疗需报销费用的问题。只要是符合随州市城乡居民医疗保险政策范围内的费用，我局按照相关政策予以落实。具体问题可咨询我局驻政务服务大厅工作人员，联系服务电话为0722-6396208，我局将提供具体解答。
感谢您对广水医保工作的关注！顺祝您及家人身体健康！

李绍新

关键是总费用的计算，要剔除医保目录以外的用药费用。如果用的药医保目录里没有，就要自付，报销比例就低了。

李绍新

关键是总费用的计算，要剔除医保目录以外的用药费用。如果用的药医保目录里没有，就要自付，报销比例就低了。大病二次报销在结算时就充抵了，估计13万元药费报销结束了。如果家里困难，就只能向总工会申报困难职工或困难农民工了。